Entre psychiatrie et neurosciences : où est le sujet ?
par Patrick Almeida

En guise de soirée préparatoire au congrès PIPOL 9 « L’inconscient et le cerveau : rien en commun », l’Envers de Paris et l’ACF Île-de-France ont organisé la 4e conversation sur le thème « Psychanalyse et psychiatrie » le mercredi 17 avril. Éric Laurent et Patrick Landman ont abordé  la question : « Entre psychiatrie et neurosciences, quel avenir pour le diagnostic ? »

Avec le terme de « translation diagnostique », É. Laurent désigne la période de l’histoire de la psychiatrie qui succède au cycle de recherche fondamentale en psychiatrie fondé sur le système de classification DSM (Diagnostic and Statistical Manual). La perspective translationnelle s’inscrit dans le hiatus entre les recherches psychiatriques actuelles et le projet de langue unique promu par le DSM. La recherche translationnelle est une recherche traductionnelle qui vise à traduire en applications concrètes les sciences dites appliquées, les théories scientifiques et les découvertes de laboratoires, dans le but d’obtenir des résultats plus probants.

L’arrivée du DSM-5 marque le début de la fin des ambitions DSM qui prétendaient gérer la définition psychopathologique, guider les études concernant l’évaluation des effets médicamenteux et définir les balises de la recherche en psychiatrie. C’est la fin de l’utopie d’une langue commune et unique. La conséquence en est la scission entre les chercheurs et les praticiens qui étaient auparavant unifiés par la langue unique. Dans cette nouvelle perspective, nous sommes passés d’un modèle qui visait l’unification à un autre où toute une série de modèles concurrentiels et hétéroclites s’affrontent désormais. C’est un effet de multiplication des discours.

Après cet état des lieux de ce nouveau syntagme qu’est la translation diagnostique, É. Laurent isole cinq questions que cela implique.

1/ Où est l’impasse du diagnostic du DSM ? C’est du DSM-5 que les anciens chercheurs, responsables du projet, se désolidarisent, à l’instar d’Allen Frances directeur du DSM-IV. Est en effet reconnue une impossible logique qui résiste à l’utopie des classifications stables. Comme le notait finalement Freud, « nous sommes tous plus ou moins névrosés » – formule radicalisée par Lacan, tout le monde est fou, c’est-à-dire, tout le monde délire. La puissance de Big Pharma, à partir de son lobby publicitaire et du marketing direct, a également déclenché une inflation du diagnostic et une surmédicalisation, voire même la promotion d’un modèle de vie régi par la médicalisation généralisée. C’est ce qu’É. Laurent qualifie de « problèmes de croyance civilisationnelle ».

Ainsi, la langue univoque et contrôlée du DSM n’a nullement empêché cette bulle de l’inflation diagnostique. Et le DSM-5, selon l’épistémologue Steeves Demazeux, a injecté des mots nouveaux sans pour autant pouvoir stabiliser leur signification alors qu’aucun marqueur biologique n’a été trouvé entretemps. Le DSM-5 s’est finalement réduit à un projet botanique dans le champ de la folie.

2/ Jusqu’où la science peut rendre compte des diagnostics ? Étant donnée la crise des modèles de recherche, il n’y a pas de science dans le DSM-5, puisqu’il n’y a pas de validité scientifique, et ce en dépit de la mesure statistique de l’homogénéité des jugements formulés par plusieurs évaluateurs face à une même situation qui reste le point fort du DSM. Comme l’indique É. Laurent, « la langue est parfaite, mais elle ne veut rien dire dans la mesure où elle a complètement oublié qu’elle doit mesurer autre chose qu’elle-même ».

Pour remplacer le DSM-5, le NIMH (National Institute of Mental Health) a lancé voici quelques années le projet nommé RDoC (Research Domain Criteria) qui vise à agréger plusieurs méthodes pour la recherche d’objectivité en psychiatrie : collecte de marqueurs génétiques probables, neuro-imagerie, analyse de la cognition, émotion, etc. En somme, l’ambition est de modéliser le cerveau, et ce malgré les difficultés d’intégration de données – dans une tentative affolée de traduire ensuite les avancées génétiques en résultats thérapeutiques. Mais il reste encore du chemin à faire car jusqu’à présent, il n’y a aucun principe organisateur.

3/ Le troisième point concerne l’examen de la boucle de justification du diagnostic via le remède psychotrope. Autrement dit, c’est la bijection {diagnostic_X®traitement_X} et son retour qui justifie qu’un diagnostic se pose. Exemple : pour le diagnostic de la dépression, le traitement est l’antidépresseur qui produit ainsi un savoir sur la dépression – la dépression se définirait alors par ce que l’antidépresseur soigne. Néanmoins, Stephen Weichman, ancien directeur du NIMH, notait dès 2012 qu’après 50 ans d’usage de neuroleptiques le pic d’efficacité n’a jamais été élucidé et que leur mécanisme d’action n’a jamais été compris non plus. Le NIMH a ainsi mis en garde contre la prescription constante de neuroleptiques et leurs conséquences funestes à long terme. Big Pharma et les grands laboratoires ont donc laissé la place à de plus petites structures pour faire reconnaitre des nouveaux remèdes.

4/ L’espoir du diagnostic qu’offre Big Data entraîne une difficulté majeure en psychiatrie : il y a trop de petites séries de cas homogènes, ce qui explique le peu de reproductibilité des études en neurobiologie psychiatrique sans que le recours à la méta-analyse parvienne à suppléer ce défaut fondamental. Cet espoir a cependant toute sa place dans ce champ, puisque Big Data permet de se passer d’une théorie biologique : à partir du moment où l’on se sert de l’efficacité de l’algorithme, plus besoin de théorie. É. Laurent conclut : « c’est l’attestation du passage de l’ère épistémologique du Pourquoi (et de la relation de causalité), à celle de l’ère du Quoi (de la simple corrélation) ».

Avec cette injection de mathématique et d’algorithme, c’est le principe d’acquisition d’une autorité morale par les sciences cognitives qui est ainsi mise en marche. On assiste à la formation d’un fort lobby capable de modifier la clinique et les praticiens – comme l’atteste en France la Fondation FondaMental et son projet de médecine personnalisée en psychiatrie dans ses Centres Experts et leur clinique mathématique translationnelle.

5/ Où passe le sujet dans cette translation diagnostique ? Comment le localiser dans cette querelle entre psychiatrie et neurosciences ? À l’heure où la psychiatrie connaît une chute spectaculaire du nombre de médecins, dans un champ psychiatrique où règne le manque d’investissement, les patients se sentent de plus en plus abandonnés, livrés aux excès de médication, laissés à la rue, voire en prison. Face à ces abandons, le sujet s’accroche à des diagnostics qui lui donnent accès à des soins tout en le stigmatisant le moins possible.

Il reste néanmoins deux aspects de la question du sujet par rapport au diagnostic : ou bien le sujet trouve une place dans une classification (des sujets qui parlent alors d’eux-mêmes dans la langue des spécialistes, voire apprennent à « vivre avec » tel diagnostic, dans un effort « d’exercice d’autonomie » – A. Ehrenberg dixit ; ou bien le sujet se manifeste comme échappant à toute classification.

Le sujet de l’inconscient échappe à la classification, à l’assignation d’une place. Tel le rêveur, le sujet se refuse à se définir comme place ; il est la marque de la non-place et est repérable à partir de ce qui dysfonctionne. Le sujet lacanien, radicalisant la perspective freudienne, se manifeste foncièrement par ce qui rend instable toute classification, toute identité ou identification, en les subvertissant. Le sujet en fait toujours un usage hors-assignation d’identité.

Dans le translationnel qui est le nôtre, conclut É. Laurent, chaque sujet se loge non pas dans une catégorie ni un nom commun, mais dans la façon dont il réussit à loger sa mentalité au sens lacanien. Dans le translationnel psychanalytique, le sujet a une chance de réussir à loger sa mentalité et de se faire un nom bien au-delà de toute étiquette possible. É. Laurent insiste sur ceci : le sujet dit ce qu’il a à dire en faisant tout dysfonctionner.

Quant à l’analyste, il se positionne de façon zen : le plus vide possible pour que ça advienne, en ne faisant pas du sujet qui est en face de lui un psychotique, catégorie universelle, mais un sinthome. Cela implique de s’orienter à partir du montage tissant réel, symbolique et imaginaire propre à chaque sujet, toujours singulier et sinthomatique. Cela est tout l’apport de la dernière clinique de Lacan, nous dit É. Laurent, subversive en tant qu’elle nous amène à repenser autrement les classifications diagnostiques.